基因组筛查:健康保健的未来?
时间:2017-12-07

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  达娜·阿特金森(Dana Atkinson)在回忆今年1月份收到的电话时哭了起来。那个电话给她和她的孩子的未来蒙上了一层阴影。

  阿特金森是一名38岁的护士,在美国萨斯奎汉纳河附近的杰辛格医疗中心工作。几个月前,在一次常规体检中,一名化验员从她身上抽出一小瓶血。在阿特金森的批准下,一些样品被送到了再生医药公司,这里是一家位于纽约Asphalt的生物技术公司,在这里,阿特金森血液中的DNA片段被测序,直到家里的电话被遗忘在这个冬天,这个叫做Gesinger医学中心的研究协调员,他告诉三个孩子的母亲,这个孩子有一个罕见的与长QT综合征相关的突变,长QT综合征是一种心律紊乱,导致心脏的电活动突然陷入混乱,引发昏厥,癫痫,甚至死亡。

  来电者提供的信息很少,但建议阿特金森尽快咨询。作为一名护士,她开始担心她和孩子的健康突变可能会传染给子孙后代。阿特金森也对38岁的母亲的死亡感到困惑,在她6个星期的生完孩子之后,她在睡眠中死亡,尸检并没有发现问题,但长期的QT综合征是一种不会明显的疾病线索。

  当阿特金森在宾夕法尼亚州的一家保健中心接受随访时,一位基因顾问告诉她,虽然携带了与长QT综合征相关的遗传变异,但没有任何症状出现。即使发病,医生也可以帮助她降低疾病进展的风险。随后,顾问问阿特金森绘制她的家谱,以确定也可能携带这样一个危险突变的亲属。阿特金森的孩子接受了DNA筛查测试,但他们的母亲还没有和整个家庭通话,她还没有准备好。

  医疗保健的未来

  无论准备与否,宾夕法尼亚州的400多人在过去两年中都收到了类似的电话,信件或电子邮件。这是世界上最大的临床基因组测序工作的一部分,被称为MyCode社区健康计划,由总部设在丹维尔的GenThese Health Systems公司进行。迄今为止,超过92,400种人类蛋白质编码DNA(外显子组)已有超过16.6万人参加了此项研究,旨在汇集这个非营利组织中330万患者中的一半,Jessinger询问每个参与者是否愿意接受通知,如果测序显示他们携带可能发生的遗传变异约有85%的人同意成为GenomeFIRST成果回归试点计划的成员。

  除了使用测序结果预防和治疗疾病之外,Jessinger还希望回答很多基础知识不足的初级保健医师提出的问题,以便如何应对已知突变和咨询患者的级联测试的挑战(随访测试也可能有危险的病人的亲属)。该项目还将提供有关正在进行的辩论的信息,包括有多少人应该知道自己基因组的启示。这是医疗保健的未来。斯坦福大学医学院基因组学与个性化医学中心主任迈克尔·斯奈德(Michael Snyder)预测,在疾病风险评估中包括个人基因组测序信息将是容易的。

  除了伦理,医学和科学问题之外,杰西格正在探索的关键问题是广泛的基因组筛选是否是具有成本效益的预防性医疗倡议。目前,再生制药公司为每个患者支付最初的DNA测序。作为回报,它将收到这些数据以及Gersinger的健康记录,但在美国实施这种方法是不切实际的。

  华盛顿大学的David Veenstra说,在美国进行广泛的基因组测试的费用将主要由保险公司负责,保险公司要确保测试不会为不可持续的医疗保健开支敞开大门。研究基因组信息在卫生保健中的重要性的维恩斯特拉正在与基林格的研究人员评估该项目的成本效益。

  成本效益计算

  卫生经济学家通常使用QALY来衡量人口健康状况的变化。 QALY是计算不同生活质量的生活多少年,相当于多少生命是完全健康的。目前,美国社会的共识是,以10万美元的价格向某人添加一个QALY是符合成本效益的。根据英国牛津大学的健康经济学家詹姆斯·布坎南(James Buchanan)的说法,迄今为止,还没有人知道低风险人群的疾病突变筛查是否会低于这个阈值。

  最近,哈佛医学院的初级保健医师杰森·瓦斯(Jason Vassy)及其同事提供了一些有关这一经济问题的罕见的原始数据。他们跟踪了50名健康的成年人,他们接受了正常的医疗保健,并且以5000美元跟踪了50 4600个基因研究小组在8月1日发表的“内科学年鉴”(Annals of Internal Medicine)中报道说,目前这种主动的测序方法还不具成本效益。

  然而,瓦斯说,基辛格的做法可能从经济的角度来看,因为它更有针对性,限于现有的治疗方法。

  同时,人的行为很难预测,成本效益计算更具破坏性。阿尔伯塔大学医学统计学家Glenn Palomaki研究了产前筛查和基因检测的影响,他说如果携带者没有做任何事情,知道他有一个突变没有健康效应和DNA。也被浪费了。相比之下,如果一个人反应过度,恐怕会消耗太多的医疗保健。

  为家庭提供额外支持

  以色列,新加坡和美国其他地方的卫生保健系统正在密切监测杰辛格为了提供基因组药物的信息。然而,自1990年以来一直在Jessinger工作的医生Mark Speake对在其他卫生保健系统中开展类似项目或作为政府计划的一部分并不乐观。我认为这是一个很好的起点。同时,这是自愿的。这并不坏。 Speake说,病人信任我们。他们不认为我们正在窥探他们的背景。我们只是尽全力照顾好他们。但是很多人不这么认为。

  GenomeFIRST正在进行的工作涉及到儿童。在项目的参与者中,2%到3%是儿童。孩子出生后,一对夫妇甚至报名参加了这个项目。临床基因组学主任Jacqueline Michael Murray及其同事正在开发一个咨询系统。当父母被告知他们的孩子有突变时,系统可以为家庭提供额外的支持。

  阿特金森的经验强调需要支持这样的父母,5月份的血液检查显示她的女儿没有继承长QT突变,但是9岁和12岁的孩子有突变,对于这种症状的男孩,猝死是更可能发生在青春期,通常发生在剧烈运动。

  阿特金森的长子目前正在看一名小儿心脏科医生,做心电图并佩戴心脏监视器两周,结果显示他长期患有QT综合征,心脏病专家建议他开始服用β阻滞剂以降低心脏堵塞,阿特金森还购买了2500美元的自动体外除颤器,以便在儿子的心脏停止跳动时激活他的心脏。但是,即使已经有很长的QT综合征诊断,设备的费用也不在保险范围之内。

  根据目前的医学测试,阿特金森本人是一个疑似病例。但考虑到家族史,她正在服用阻滞剂。最小的儿子将被定期监视。阿特金森坚信,虽然可能需要很多年的时间才能确定吉格的基因组方法是否是未来的医学,但是我要感谢这个项目,它帮助我们发现了突变,帮助我避免了埋葬我自己的悲剧(宗华编)